Лицензия на медицинскую деятельность № ЛО-77-01-021026   


Екатерина Лучина
к.м.н. врач
дерматокосметолог

Екатерина Лучина к.м.н. врач дерматокосметолог

О ДОКТОРЕ
О КЛИНИКЕ
ДОКУМЕНТЫ

Екатерина Лучина в Instagram

+7 (925) 002-68-82


18+     ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Москва, ул. Верхняя, 20к1

МетроБелорусская
(Замоскворецкая линия)

Схема проезда



Лечение рубцов

Первый опыт комплексного лечения рубцов кожи с применением препаратов на основе ботулотоксина типа А и мезонитей

Применение различных методов для коррекции рубцовых изменений кожи нередко не обеспечивает желаемого длительного эффекта. Успех лечения во многом зависит от профессионализма врача, локализации рубцов, течения процесса заживления, состояния иммунной системы организма и многих других факторов. Актуальной остается необходимость исследований по оптимизации комплексного применения различных методов и технологий дерматологии, эстетической и восстановительной медицины в сочетании с лекарственными средствами последних поколений на основе дифференцированного и целенаправленного воздействия на рубцы. Одним из новых подходов к коррекции рубцовых деформаций кожи является применение мезонитей – рассасывающихся плетеных синтетических нитей на основе биодеградируемого материала (БДМ) – полидиоксанон на инъекционных иглах-носителях. Следует отметить, что все более широко используемый междисциплинарный подход, основанный на достижениях клеточной и тканевой инженерии, направлен в первую очередь на создание новых биокомпозиционных материалов для восстановления утраченных функций отдельных тканей или органов в целом. В орган или ткань имплантируют носители из биодеградируемых материалов, которые используются в сочетании с биоактивными веществами. Такого рода имплантаты имеют пролонгированный срок биодеградации и обладают целым спектром особых свойств. Однако в отечественной литературе сообщения о применении БДМ в ортопедической практике практически отсутствуют, а зарубежные специалисты считают, что остается неизученным ряд вопросов, связанных с применением этих материалов в дерматологии.

Недостаточными представляются сведения о клинической эффективности в лечении рубцовых изменений кожи, недостаточно данных и об отдаленных результатах использования биодеградируемых материалов, в том числе о функциональном состоянии кожи при использовании для лечения соответствующей патологии и о качестве жизни таких пациентов.

Из лекарственных средств перспективным представляется применение препаратов на основе ботулотоксина типа А (БТА), который зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное активное вещество и нашел достойное применение в дерматокосметологии. Препараты ботулинического нейротоксина типа А с комплексообразующими белками используются в неврологической и офтальмологической практике в терапевтических целях для лечения состояний, связанных с повышенной мышечной активностью. В последние годы появились публикации, посвященные сравнению характеристик различных препаратов БТА, разрешенных для применения в медицинской практике в России, обладающих аналогичными механизмами действия: «Ботокса» (США), «Диспорта» (Франция), «Лантокса» (Китай), «Ксеомина» (Германия). Однако исследования по изучению эффективности и безопасности применения этих препаратов в лечении рубцовых изменений кожи, в доступной нам литературе не обнаружено.

Цель данной работы — анализ литературных и собственных данных о возможностях улучшения результатов комплексного лечения рубцов на основе эффекта применения мезонитей и препаратов на основе ботулотоксина типа А.

Патогенетическое обоснование применения новых изделий из БДМ – 3D-мезонитей в лечении рубцовых деформаций кожи. В 1893 г. Bischoff и Walden синтезировали полигликолиевую кислоту (PGA) низкой молекулярной массой, первый синтетический деградируемый шовный материал был разработан из полигликолиевой кислоты в 1962 г. Соотношение 90:10 сополимеров гликолида и лактид-полиглактина было использовано при разработке шовного материала «Викрил», используемого с 1975 г. В 1980 г. Появился уже полидиаксанон, многолетнее применение этого шовного материала не выявило его токсичности, аллергенности, а также не продемонстрировало риска развития канцерогенных и тератогенных эффектов этого материала.

В дальнейшем результаты клинических исследований последних десятилетий способствовали созданию и внедрению в практику биодеградируемых изделий. Имплантаты из БДМ позволили в определенной степени сместить акцент при разработке от бионической направленности (то есть механического замещения) к «биологическому» решению ряда проблем медицинской практики. Прежде всего, продукты деградации материала не должны быть токсичными, конструкция должна сохранять форму и достаточную прочность до тех пор, пока новая ткань организма-хозяина в месте имплантации полностью не восстановится. Кроме того, материал, применяемый для изготовления конструкции, не должен быть иммуногенным, он должен поддерживать рост клеток и организацию их в ткань, а имплантат — беспрепятственно выводить из зоны воздействия продукты обмена клеток.

Рассматривая процесс деградации БДМ, следует отметить, что кристаллические полимеры обладают регулярной внутренней структурой, вследствие такого упорядоченного расположения они медленно деградируют. Аморфные полимеры обладают неупорядоченной структурой, поэтому их деградация происходит быстрее. Полукристаллические полимеры обладают кристаллической и аморфной (неупорядоченной структурой) зонами. Установлено, что гидролиз начинается в аморфных зонах, не затрагивая сначала кристаллические зоны, которые деградирует более медленно.

Мезонити представляют собой рассасывающиеся монофиламентные синтетические структуры на основе полидиоксанона на инъекционных иглах-носителях. Полидиоксонон – это линейный полимер, образующийся в ходе каталитической полимеризации гетероциклического соединения – парадиоксанона. Полидиоксанон представляет собой материал, используемый в различных областях медицины (в пластической хирургии, урологии, гастроэнтерологии, гинекологии) для кожных и подкожных швов. Этот хирургический шовный материал стерилен, прочен на разрыв, не вызывает аллергии, является нетоксичным и апирогенным. Материал соответствует требованиям Фармакопеи США.

После введения в ткани изделия из полидиоксонона развивается слабо выраженная минимальная острая воспалительная реакция с образованием вокруг шовного материала в дальнейшем фиброзной соединительной ткани. При гидролизе полимера образуются мономеры 2-гидроксиэтоксиуксусной кислоты, которая в дальнейшем абсорбируется и разрушается организмом. Полная абсорбция материала занимает не более 210 дней.

Длина нитей составляет 25-120 мм, толщина нитей, как правило, возрастает с увеличением длины, есть варианты утолщений нити в пределах одного линейного размера, варианты используемых в клинической практике изделий: 27G/40 мм – для армирования толстой кожи, использование при выраженном птозе тканей, 29G/ 40 мм – армировние нормальной и тонкой кожи преимущественно в субментальной области, 31 G/ 30 мм – использование в области подбородка, лба, периоральной и периорбитальной областях, в области шеи, декольте, 25 G/60 мм и 27G/ 60 мм – применение в виде крестообразной установки единичных нитей при выраженном птозе, коррекции овала лица.

Показаниями к нитевому лифтингу являются:

  • Инволюционные и сенильные изменения кожи лица: носогубные складки, губоподбородочные морщины; вертикальные и горизонтальные морщины лба; носослезная борозда; кисетные морщины; периорбитальные морщины; складки перед и за ушной раковиной; гравитационный птоз щек и субментальной области; опустившиеся наружные края бровей; дряблые, отвислые мягкие ткани бровей.
  • Атрофические изменения кожи тела: складки кожи на подбородке, шее, груди; дряблость ткани на ягодицах, животе, руках и ногах. Неровный рельеф кожи и подкожных тканей после липосакций.

Высокая упругость нитей позволяет им обеспечивать «пружинный» эффект многократно аккумулирующий свое действие при установке сразу нескольких нитей в одной зоне с соблюдением определенной архитектуры. 3D-мезонити создают незаметный подкожный каркас, который поддерживает объем, не позволяет тканям провисать, предупреждают образование морщин. Образуемый «мягко-жесткий» объемный каркас интегрируется в ткань, не вызывая внутреннего дискомфорта для пациента, не приводя к внешне заметным деформациям, нередко наблюдаемым при использовании других методов лечения. Мягко-жесткий объемный каркас создает пружинно-арочную архитектуру – своеобразные ребра жесткости в тканях, которые создаются по определенным правилам с учетом анатомических особенностей лица.

Процедура совмещает в себе лифтинг-эффект и эффект мезотерапии, за счет такого комбинированного действия, кожа подтягивается, улучшается ее структура и состояние. Мезонити состоят из двух частей, одной из которых является гибкая игла. Внутрь иглы помещена мезонить из полидиоксона — биологически инертного и совместимого материала, рассасывающегося в коже и подкожной клетчатке.

В ходе лечебной процедуры иглы вводятся под кожу на разных уровнях, а потом удаляются, при этом мезонити остаются внутри. Через девять месяцев после внедрения нить полностью распадается углекислый газ и воду, в зоне ее введения установки образуется легкое уплотнение из соединительной ткани, которое в свою очередь выполняет функции каркаса, удерживая ткани от провисания и подтягивая их вверх.

В тканях нити подвергаются распаду путем гидролиза на воду и углекислый газ, по истечении 60-80 суток сохраняют до 50 % прочностных свойств. По прошествии 180-240 суток нити полностью рассасываются. Тканевая реакция на нити заключается в мягком неоколлагенозе. Следует отметить, что нити выполняют «каркасную» функцию в течение 18-24 мес, затем процедуру следует повторять.

Эффект, применения нитей сохраняется в течение до пяти лет, после чего процедуру следует повторить. Необходимо отметить, что использование данного методика может сочетаться с RF-лифтингом, контурной пластикой, мезотерапией.

Подтяжка кожи 3D-мезонитями не травматична для пациента. При процедуре не выполняются разрезы на коже, точечные места входа игл заживают быстро, не оставляя после себя следов. Специальные техники анестезии, с помощью которых выполняется процедура, позволяют полностью отказаться от инфильтрационной анестезии «по ходу нити» — и, как следствие, полностью исключить большие объемы инфильтрации, высокий риск реакции на анестетики и образование больших гематом.

Введение мезонити и эффект иглорефлексотерапии. Обращает на себя внимание тот факт, что введение мезонити сопровождается эффектом, характерным для иглорефлексотерапии, такая процедура и собственно мезонить воздействует и на кожу, подкожную клетчатки, а также на мышечную ткань. В настоящее время имеются отдельные сообщения о возможностях применения иглы как инструмента работы с рубцами, сообщают, что иглой можно разрушать элементы рубца по всей толщине, под разными углами и с полностью контролируемой интенсивностью. Иглами, выставленными в цепочку, можно перфорировать любые по форме и локализации рубцы, в частности, послеоперационные рубцы шириной около 1-2 мм. В некоторых ситуациях удавалось полностью редуцировать подобные рубцы с замещением этого участка нормальной кожей.

Иглотерапию предлагают рассматривать как способ, позволяющий эффективно корректировать нормотрофические рубцы в области лица, особенно после пластических и реконструктивных операций. В то же время противопоказанием к использованию данного метода являются келоидные рубцы. Считают, что метод может быть изолированно использован при работе с нормотрофическими рубцами, с гипер- и атрофическими – в комплексной терапии. При этом полагаю, что при воздействии иглы происходит своего рода «перезапуск» грануляционного и организационного этапов заживления раны с последующей реваскуляризацией и реэпителизацией. Эти задачи достигаются двумя разными техниками инъекций, в частности — метода «изгородь дракона». Иглы устанавливаются на различном удалении от формирующегося рубца – от 5 мм до 3 см – перпендикулярно поверхности. По одной из теорий, причиной аномального развития рубца является гипоксия, в результате которой происходит формирование грубой соединительной ткани. Улучшение трофики в зоне формирования рубца, а также в прилегающих областях способствует максимально полноценному развитию заживления с преобладанием нормотрофических процессов.

При нормотрофических рубцах инъекции в рубец производятся под разными углами и с разной интенсивностью, частота процедур один раз в две недели. Количество на курс 10-15 процедур. Продолжительность — около 15 месяцев.

При гипертрофических рубцах иглотерапия может быть использована в сочетании с другими методами, редуцирующими избыточный объем рубцовой ткани, прежде всего для улучшения трофики соседних участков кожи. Для этого используется метод «изгородь дракона».

Механизм комплексного воздействия мезонитей и препаратов на основе ботулотоксина при гипертрофических рубцах может быть основан на том, что после первоначального введения препарата на основе нейротоксина происходит миорелаксация. Далее при введении нитей производится отсепаровка тканей иглой, что в свою очередь способствует редукции объема рубцовой ткани. Субцизия — подсечение подтягивающих рубцы волокон иглой способствует разрушению соединительнотканных тяжей. Очевидно, что в основе наблюдаемого эффекта — сочетанное воздействие рефлексотерапии и фармакопунктуры, при этом формируется нейрогуморальный ответ организма.

Альтерация иглой вызывает разрушение эпидермиса, клеточных элементов и волокнистых структур дермы, капилляров, артериол и венул, расположенных непосредственной близости к поверхности иглы, при этом ранним ответом на повреждение иглой является вазоактивная реакция, которая формируется в результате высвобождения активных медиаторов воспаления (гистамин, катехоламины, компоненты калликреин-кининовой системы, лизосомальные ферменты, простагландины). В месте дефекта образуется молодая соединительная ткань, которая в дальнейшем с помощью фибробластов перестраивается соответственно конструктивным особенностям дермы данного участка.

Результаты клинического исследования. В рамках нашего исследования было проведено лечение 48 пациентов с нормо- (n=23) и гипертрофическими (n=25) рубцами различной локализации (лица, шеи, верхних конечностей, груди и живота).

Было осуществлено комплексное лечение с ведением 3D-мезонитей и использованием препарата на основе ботулотоксина типа А. Клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов с рубцами разных видов. Оценку состояния рубца выполняли по модифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale) П1 (тип рубца), П2 (консистенция), П3 (цвет), П4 (чувствительность рубца). Оценку качества жизни пациентов с рубцами осуществляли при помощи специального адаптированного опросника — дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) — Dermatology Life Quality Index –DLQI.

В комплексное лечение больных с рубцовыми изменениями кожи включали Ксеомин (Merz Pharmaceuticals GmbH, Германия) — препарат ботулинического нейротоксина, свободного от комплексообразующих белков (150 kDa), что отличает его от других препаратов ботулинического нейротоксина и способствует отсутствию у Ксеомина иммуногенности. Большой проблемой производства субстанции ботулинического токсина и готовых фармацевтических препаратов является сохранение специфической активности токсина. Как правило, в процессе производства происходит инактивация до 90% нейротоксина, причем неактивная форма БТА действует по принципу токсоида (анатоксина). Однако специалистами компании-производителя была разработана технология, позволяющая производстве Ксеомина избежать разрушения активной субстанции. Таким образом, на сегодняшний день это единственный препарат, который содержит только активную форму ботулинического нейротоксина типа А (с молекулярной массой 150 кДа) без примесей какого-либо другого белка бактериального происхождения. Методом электрофореза в полиакриламидном геле выявлено присутствие только легкой и тяжелой цепей токсина. Проведенный Grein S. et al. (2008) анализ показал, что нейротоксин в составе препарата Ксеомин сохраняет свою активность в течение 30 дней при температуре 60°С. При более высокой температуре (70°C) Ксеомин сохраняет стабильность в течение 3 дней.

С 2005 г. в Германии Ксеомин разрешен к применению для лечения спастической кривошеи, блефароспазма и спастики верхних конечностей, а также для коррекции межбровных морщин. В настоящее время препарат разрешен к применению более чем в 14 странах. В России «Ксеомин» сначала получил регистрацию как лекарственный препарат для лечения блефароспазма и спастической кривошеи (№ ЛСР — 004746/08 от 23.06.08). С 14 мая 2010 года зарегистрирован для применения в области косметологии для коррекции мимических морщин.

В рамках настоящего исследования для лечения рубцов осуществляли инъекции препарата посредством «круговой» техники, формируя внутрикожные или подкожные папулы вокруг или непосредственно в ткани рубца. Расстояние между точками инъекций составляло 0,5-1 см, в каждую точку вводили 1,25–2,5 ЕД (0,05–0,1 мл) препарата. Суммарное количество введенного токсина в зависимости от площади рубца составляло 5-10 Ед. Инъекции проводили с периодичностью 1 раз в 2 месяца в течение 6 мес. Осмотр и обследование пациентов проводили до процедур и через 3 и 6 мес.

После инъекций препарата ботулотоксина осуществляли «крестообразное» введение 3D-мезонитей. Угол, под которым происходит вкалывание, равен примерно 60 градусам (отношение иглы-носителя к рубцу, под который проводится инъекция). Расстояние между вколами нитей было примерно 0,5 см друг от друга, а также крест на крест с каждой стороны по отношению к другой нити. Количество нитей зависело от размера рубца, в среднем около 10-15 нитей на рубец.

Оценка рубцовых деформаций по Ванкуверской шкале показала, что через 3 месяца после начала терапии у пациентов существенно снизилась выраженность объективных составляющих, уменьшились также субъективные ощущения у большинства обследуемых, снизилась выраженность собственного отношения к сохраняющимся дефектам.

В результате проведенного лечения у больных с рубцами все клинические показатели рубцов достоверно снижались при использовании препарата БТА в комплексном лечении. Через 3 месяца наибольшие изменения клинических параметров рубцов зарегистрированы у пациентов с гипертрофическими рубцами по сравнению с нормотрофическими (сумма баллов клинических показателей у пациентов с гипертрофическими рубцами до лечения составляла 6,9±0,8 балла, после лечения — 3,5±0,4 баллов. У больных с нормотрофическими рубцами также отмечено достоверное (p<0,05) снижение показателей оценки рубца по Ванкуверской шкале: до лечения значение показателя составляло 7,2±1,1 балла, после лечения — 4,0±0,8 балла.

Применение предложенного комплексного метода лечения также сопровождалось статистически значимым снижением субъективных ощущений больных. Отмечена также изменения выраженности типа, цвета, консистенции рубцов, а также тенденция к снижению субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца.

Через 3 месяцев у пациентов с нормотрофическими типами рубцов было выявлено дальнейшее уменьшение субъективных ощущений жжения, зуда и напряжения рубца, изменение его цвета. Так, сумма баллов клинической оценки у пациентов данной группы снизилась до уровня 3,05±0,15 балла.

Под действием БТА относительное изменение параметра П1 (тип рубца) в гипертрофических рубцах составило 55 % от исходного значения, при нормотрофических – 36 %. Зарегистрирована сходная динамика параметра консистенции рубца (параметр П2) на 60 и 450 % от исходных значений при гипертрофических и нормотрофических рубцах соответственно.

При исследовании качества жизни у пациентов с рубцами до начала курса коррекции выявлено существенное снижение субъективной оценки благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями жизни по опроснику ДИКЖ. К концу курса лечения выявлено значимое улучшение качества жизни пациентов с гипертрофическими и нормотрофическими рубцами. Так, у больных с гипертрофическими рубцами индекс ДИКЖ достоверно (p<0,05) снижался с 21,2±4,5 балла до 10,3±2,1 балла. Аналогичным, но менее выраженным было улучшение субъективной оценки благополучия пациентов с нормотрофическими рубцами: с 23,2±5,7 до 17,4±3,2 баллов.

Обсуждение результатов. Широкое применение в медицине биодеградируемых, главным образом полимерных материалов, сдерживается в основном их пока небольшим количеством и нерешенной проблемой регуляции и контроля процессов их деструкции в живом организме. Дискутируются такие проблемы, как уровень риска осложнений (в том числе гематом, инфекционных и аллергических осложнений) преимущества их использования по сравнению с другими методами. Тем не менее все более широкое применение такого рода изделий в медицине обусловлено следующими свойствами:

  • многофункциональностью (одновременно выполняют роль каркаса, подложки и питательной сред для клеточных культур);
  • механической прочностью и эластичностью, достаточной для хирургических манипуляций;
  • биосовместимостью на белковом и клеточном уровнях;
  • способностью стимулировать пролиферацию и дифференциацию клеток;
  • возможностью стерилизации стандартными способами без изменения медико-технических свойств.

Наиболее важное свойство биодеградируемых матриксов — регулируемое время биодеградации, возможность распадаться на биологически безопасные соединения со скоростью роста новой функционирующей ткани и полностью замещаться тканью того или иного органа.

Эффективность и безопасность другого компонента использованного подхода к терапии рубцов — препаратов БТА — изучена в ряде клинических исследований, к настоящему времени накоплены данные более чем о 2000 пациентов. Анализ данных зарубежной литературы свидетельствует, что в целом результаты исследований показали хорошую переносимость этих лекарственных средств и их высокую эффективность при использовании в эстетической медицине. Так, Prager W. et al. (2012) выполнили ретроспективный анализ сравнительной клинической эффективности наиболее часто используемых препаратов БТА. В исследовании участвовали специалисты из 21 центра Германии, которые сообщили данные о пациентах, получивших не менее двух и не более трех последовательных процедур с введением препаратов Incobotulinumtoxin A, Onabotulinumtoxin A или Abobotulinumtoxin A в течение 12-месячного периода. Были получены сведения о 1256 пациентах. Показано, что оба типа ботулинического токсина А хорошо переносятся и эффективны в лечении морщин лица. Результаты ретроспективного анализа подтвердили данные проспективных клинических исследований, продемонстрировав сопоставимую эффективность и безопасность различных препаратов БТА.

В исследовании Flynn T.C. (2012) было отмечено, что препараты БТА: onabotulinumtoxinA (BOTOX (®) / Vistabel (®), Allergan Inc) и abobotulinumtoxinA (Диспорт (®) / Azzalure (®) / Reloxin (®), Ipsen Pharma,) применяются в течение ряда лет и являются эффективными и хорошо переносимыми средствами для эстетических процедур на лице. Однако, прогресс в этой области способствовал внедрению в клиническую практику новых препаратов со сниженной антигенностью, к которым можно отнести incobotulinumtoxin A (Xeomin (®) / Xeomeen (®) / Bocouture (®), NT 201, Merz Pharma) — один из видов ботулинического нейротоксина, очищенный от комплексообразующих белков. Автор отмечает все более широкое применение процедур с использованием ботулинического токсина в сочетании с наполнителями, а также применение препарата при выполнении для эстетических процедур в нижней части лица для получения более естественного вида, избегания «замороженного» внешнего вида пациента.

Prager W et al. (2011) впервые оценивали эффективность препаратов Xeomin® и Диспорт® в соотношении 1:3 в двойном слепом рандомизированном пилотном исследовании. Через месяц после лечения ответ был выявлен более чем у 80% пациентов. Препараты были эквивалентны по скорости реагирования и эффективности без существенных различий после 4 недель и 4 месяцев исследования. Было сделано заключение о сходстве эффективности и безопасности в препаратов Xeomin ® и Диспорт ® в дозовом соотношении 1: 3.

Следует отметить, что до настоящего времени публикации о применении препаратов БТА в лечении рубцовых изменений кожи в доступной литературе отсутствуют, хотя, исходя из механизмов действия этой группы лекарственных средств, за счет выраженного пролонгированного эффекта миорелаксации их применение должно способствовать уменьшению степени натяжения тканей в области рубцовых деформаций кожи, ускорению физиологической фиброплазии и формированию нормотрофического рубца.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что комплексное использование препаратов БТА и применение 3D-мезонитей в лечении нормо- и гипертрофических рубцов является клинически эффективным и безопасным методом лечения, позволяет расширить спектр терапевтических подходов в отношении рубцовых деформаций кожи, снижает выраженность объективных составляющих и субъективных ощущений у пациентов, улучшает психоэмоциональное состояние пациентов. Очевидно, что современные мировые достижения молекулярно-клеточной биологии, патофизиологии, биотехнологии, иммунологии кожи позволяют глубже понять и использовать механизмы патогенеза ее рубцовых изменений. Перспективы в этой области связаны созданием новых материалов и изделий, а также одновременно с поиском средств влияния на дифференцировку, пролиферацию и взаимодействие клеток с целью замещения рубцово-измененных тканей. Успехи в этой области, в том числе и в применении 3D-мезонитей, позволяют надеяться на эффективное решение проблемы лечения рубцовых изменений кожи. Целесообразным представляется дальнейшее проведение экспериментальных и клинических исследований по оценке эффективности предложенного подхода к коррекции рубцов кожи.

 

+7 (925) 002-68-82

Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.                            Лицензия № ЛО-77-01-021026                           г. Москва, ул. Верхняя, д. 20, корпус 1